Editorials

SSRIs in IBS: Sensing a dash of disappointment

Dans le SII, les objectifs du traitement sont le soulagement de la douleur abdominale et la correction des troubles du transit. La première ligne de traitement repose toujours sur les antispasmodiques et les argiles. Les conseils diététiques doivent être prudents car leur utilité n’est pas établie et l’enrichissement de la ration alimentaire par des fibres, notamment insolubles, a souvent un effet délétère sur le confort abdominal. Dans le SII-C, les laxatifs osmotiques ou à base de macrogol sont les options classiques alors que le lopéramide mais aussi la colestyramine peuvent stopper la diarrhée en cas de SII-D. Lorsque la douleur résiste à cette stratégie initiale, la prescription d’antidépresseurs notamment tricycliques à des doses inférieures à celles utilisées dans la dépression, est indiquée avec un risque relatif d’amélioration de 2 à 4 selon les essais. L’efficacité de ce traitement dépend de la compliance du patient. L’administration de probiotiques, le recours à la prégabaline ou même à un traitement antibiotique (néomycine, métronidazole, rifaximine) se discutent de plus en plus. Les autres options (ramosétron, octréotide, mélatonine, lidocaine…) sont encore au stade de l’évaluation. Dans les formes sévères, les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses ne doivent pas être oubliées en complément du traitement pharmacologiqe.

In irritable bowel syndrome, the main objectives of the treatment are the relief of abdominal pain then the improvement of bowel disturbances. Spasmolytic agents, or clays remain routinely the first line pharmacological options. The efficacy of dietary recommandations is not validated in most of the cases while dietary fibers, mainly insoluble fibers, may even worsen abdominal discomfort. In C-IBS, osmotic laxatives or macrogol are effective to improve colonic transit while loperamide and also colestyramine can be prescribed to reduce the number of stools of D-IBS patients. When the first line treatment fails to improve symptoms, antidepressants (tricyclic rather than SSRs) can be prescribed at lower doses than that recommended for depression. In meta-analysis, the odds ratio for pain relief varies from 2 to 4 and strongly depends on the patient's compliance to the treatment. Probiotics, pregabalin and even antibiotics (i.e neomycin, metronidazole or rifaximin), are possible new therapeutic options. Few clinical trials suggest that ramosetron (a new 5HT3 antagonist), octreotide, melatonin, or lidocain could be also discussed in the future. A non pharmacological therapeutic approach has to be considered, particularly in patients with severe symptoms, in combination with pharmacological treatment.

Relieving abdominal pain is the principal treatment objective for patients with irritable bowel syndrome.

No single drug stands out in the treatment strategy for this illness. Antispasmodics, magnesium aluminum silicates, and alverine citrate drugs all remain initial options for treatment, although their prescription is impeded by the fact that an increasing number are no longer approved for reimbursement.

Increased dietary fibers often have a harmful effect on symptoms. Some patients are probably intolerant to some foods but there is no satisfactory proof on which to base a restrictive diet.

Improved knowledge of the pathophysiology of irritable bowel syndrome has made it possible to diversify treatments that act first on one of the key pathophysiologic elements, visceral hypersensitivity.

Antidepressants (especially tricyclics) can be used at low doses.

Among the serotonergic drugs, serotonin 5-HT4 receptors agonists (tegaserod) may be available soon, but the development of 5-HT3 antagonists (alosetron, cilansetron) has been stopped for safety reasons (ischemic colitis and severe constipation).

Non-drug options such as hypnosis, psychotherapy, relaxation, or yoga, may also be proposed to some patients.

Probiotics are a possible treatment in the future.

Le soulagement de la douleur abdominale est l'objectif thérapeutique principal au cours du syndrome de l'intestin irritable.

Aucun médicament ne s'impose dans la stratégie thérapeutique. Les antispasmodiques, les argiles et les médicaments à base d'alvérine demeurent l'option thérapeutique initiale habituelle même si le déremboursement d'un nombre croissant de spécialités est dorénavant un obstacle à leur prescription.

Concernant la diététique, l'enrichissement de la ration alimentaire par des fibres a souvent un effet symptomatique délétère. Certains malades sont probablement intolérants à des aliments mais aucune preuve satisfaisante n'existe pour proposer un régime d'exclusion.

La meilleure connaissance de la physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable a permis de diversifier les solutions thérapeutiques qui visent d'abord à agir sur un des éléments physiopathologiques essentiels, l'hypersensibilité viscérale.

Les antidépresseurs (avant tout les tricycliques) à faible dose doivent être utilisés.

Parmi les médicaments sérotoninergiques, les agonistes des récepteurs de type 4 (tégaserod) seront peut-être disponibles alors que le développement des antagonistes des récepteurs de type 3 (alosétron, cilansétron) a été stoppé pour des raisons de sécurité d'utilisation (colites ischémiques, constipation sévère).

Le recours à des solutions non médicamenteuses (hypnose, psychothérapie, relaxation, yoga, etc.) est une option à proposer à certains malades.

L'utilisation de probiotiques pourrait être une solution thérapeutique d'avenir.

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) correspondent à des symptômes digestifs chroniques qui orientent vers un dysfonctionnement de la partie basse du tube digestif et qui ne s'expliquent par aucune anomalie organique. Le principal TFI est le syndrome de l'intestin irritable (SII) au cours duquel la symptomatologie est dominée par une douleur ou un inconfort chronique de l'abdomen associé(e) à des troubles du transit, diarrhée, constipation ou alternance des deux. La physiopathologie du SII, multifactorielle, est dominée par un dysfonctionnement des communications nerveuses bidirectionnelles qui existent entre le système nerveux entérique et le système nerveux central, et au sein desquelles la sérotonine est un médiateur très important. Ce dysfonctionnement est à l'origine d'une hypersensibilité viscérale qui est le phénomène majeur à l'origine de la douleur abdominale. L'accent est également mis actuellement sur le rôle d'une micro-inflammation et de perturbations du fonctionnement de certaines cellules immunocompétentes, notamment les mastocytes, au contact des terminaisons sensitives digestives. Dans certains cas, cette micro-inflammation paraît la séquelle d'une infection intestinale aiguë initiale. Ces progrès dans la compréhension de la physiopathologie du SII expliquent l'évolution de la stratégie thérapeutique qui ne se limite plus à l'emploi d'antispasmodiques et de médicaments régulateurs du transit intestinal. Le recours à des drogues agissant sur la sensibilité viscérale est actuellement privilégié. Dans ce cadre, à côté des antidépresseurs tricycliques à doses faibles, l'emploi de médicaments agissant sur les récepteurs de la sérotonine (antagonistes des récepteurs de type 3, agonistes partiels des récepteurs de type 4) est une approche nouvelle. Le rôle joué par les émotions ou les évènements de vie, le comportement face à la maladie, dans l'apparition puis l'évolution des symptômes ainsi que dans l'intégration centrale des messages sensitifs d'origine viscérale, rendent logique d'envisager une approche non médicamenteuse (psychothérapie, relaxation, hypnose), notamment chez les malades les plus sévères qui demeurent encore fréquemment des échecs symptomatiques du seul traitement médicamenteux.

Functional bowel disorders (FBD) are chronic digestive symptoms attributable to the lower gastrointestinal tract in the absence of any structural or biochemical explanation. The most common FBD is the irritable bowel syndrome (IBS), in which abdominal discomfort or pain is associated with disordered bowel habits (diarrhoea, constipation or both) or disturbed defecation. IBS pathophysiology is multifactorial and generally related to a “gut-brain axis” dysfunction. Serotonin (5-HT), a neurotransmitter found mainly in the gut, appears to represent a link in IBS pathophysiological processes. Recent studies have also highlighted the potential impact, in the onset of symptoms, of a micro-inflammatory condition and of an immunocompetent cell dysfunction, mainly mast cells, at the enteric nervous system level. In some patients, IBS appears as a post-infectious disorder, following an acute gastroenteritis. Traditional IBS management often relies on a combination of dietary measures, antispasmodic drugs and antidiarrhoeal or laxative drugs. Since it has been demonstrated that it is the main substratum of abdominal pain in a majority of IBS patients, visceral hypersensitivity appears the first therapeutic target. While tricyclic antidepressant agents given at low doses have become an option, the potential role of 5-HT has justified the development of new serotonergic agents, either 5-HT3 antagonists or 5-HT4 agonists, providing global relief of the multiple IBS symptoms. The influence of brain on gut-brain axis dysfunction cannot be omitted and psychotherapy, hypnosis or relaxation are useful, particularly in the most severe patients.